Выплата по страховке для выезжающих за рубеж

Страхование выезжающих за рубеж (ВЗР, его ещё называют туристической медицинской страховкой) покрывает расходы на врачебную помощь, лекарства, госпитализацию и иногда эвакуацию, если вы заболели или получили травму в поездке. Для большинства стран такой полис обязателен по статье 17 Федерального закона № 132-ФЗ «Об основах туристской деятельности»: без него консульства часто не выдают визу. Само страхование – это договор имущественного (личного) страхования, к которому применяется глава 48 Гражданского кодекса РФ. Ниже разберём, как правильно действовать при страховом случае, какие документы собирать, по каким причинам страховые чаще всего отказывают и как обжаловать отказ.

Первый шаг – звонок в сервисную компанию (ассистанс)

Главная ошибка туристов – лечиться, ни о чём не предупредив страховщика. По правилам почти всех полисов ВЗР при наступлении страхового случая вы обязаны сначала позвонить в сервисную компанию (ассистанс), телефон которой указан в полисе. Это круглосуточная служба, которая работает по поручению страховой компании.

Зачем это нужно:

• ассистанс подбирает клинику из числа тех, с кем у страховщика есть договор, и согласует объём помощи;
• чаще всего лечение оплачивается напрямую клинике, и вам вообще не приходится тратить свои деньги;
• если вы лечитесь без согласования, страховая вправе сослаться на нарушение правил и отказать или урезать выплату.

Запишите номер дела (референс), который вам назовёт оператор, имя сотрудника и время звонка. Если состояние тяжёлое и звонить некому, обратитесь за помощью немедленно, а в страховую сообщите при первой возможности – экстренность лечения учитывается.

Две схемы оплаты: напрямую клинике или возмещение туристу

По полису ВЗР возможны два варианта расчётов, и важно понимать, какой работает в вашем случае.

• Прямая оплата клинике. Ассистанс договаривается с медучреждением, и счёт оплачивает страховая компания. Вы, как правило, ничего не платите или вносите только франшизу, если она прописана в договоре.
• Возмещение расходов (компенсация). Вы оплачиваете лечение сами, а после возвращения подаёте документы страховщику и получаете деньги назад в пределах страховой суммы. Этот вариант чаще встречается, когда помощь нужна срочно, а связаться с ассистансом не удалось.

Право на возмещение понесённых расходов вытекает из существа договора страхования (гл. 48 ГК РФ) и конкретизируется правилами страхования, которые являются частью договора. Поэтому до поездки полезно прочитать правила: там указаны лимиты, франшиза и срок подачи заявления.

Какие документы собрать для выплаты

Если вы платили из своего кармана, всё зависит от документов. Соберите и сохраните оригиналы – копии страховые принимают неохотно.

1. Медицинские документы: справка или заключение врача с диагнозом, назначениями и датами обращений (по-русски или с переводом).
2. Счета и чеки об оплате лечения, лекарств, анализов, транспортировки – на каждую сумму свой платёжный документ.
3. Рецепты на купленные лекарства.
4. Сам полис ВЗР, загранпаспорт с отметками о въезде/выезде и посадочные талоны (подтверждают, что вы были в поездке в период действия полиса).
5. Заявление о выплате по форме страховщика с указанием банковских реквизитов.

Подайте пакет страховщику в срок, указанный в правилах (часто это 30-60 дней после возвращения). Страховая обязана рассмотреть заявление и либо выплатить, либо дать мотивированный отказ – устные отговорки не считаются законным решением.

Частые причины отказа – и насколько они законны

Полис ВЗР не покрывает всё подряд, и часть отказов действительно обоснована правилами. Чаще всего страховые ссылаются на следующие исключения:

• Алкогольное или наркотическое опьянение – травмы и болезни, полученные в таком состоянии, обычно не покрываются.
• Хронические заболевания – обострение давней болезни нередко исключается, если только не было угрозы жизни и помощь не оказывалась по экстренным показаниям.
• Экстремальный спорт и активный отдых – горные лыжи, дайвинг, мотоциклы покрываются только при наличии специальной опции в полисе.
• Лечение без согласования с ассистансом или обращение к врачу уже после возвращения домой.

Важно: страховая вправе отказать только по тем основаниям, которые прямо записаны в договоре и правилах и не противоречат закону. Если отказ опирается на условие, которого в ваших правилах нет, или толкует его расширительно – это повод спорить.

Как обжаловать отказ страховой

Если вам отказали или выплатили меньше положенного, действуйте по шагам – это бесплатный и обязательный порядок перед судом.

1. Получите письменный отказ. Потребуйте мотивированное решение со ссылкой на конкретный пункт правил.
2. Направьте претензию страховщику. Опишите случай, приложите копии документов и потребуйте выплату в разумный срок. О том, как её составить и какие нормы привести, – в материале как оспорить отказ страховой в выплате.
3. Обратитесь к финансовому уполномоченному. Если страховая не удовлетворила претензию, спор с потребителем по договору страхования сначала рассматривает финуполномоченный (ФЗ № 123-ФЗ). Его решение для страховщика обязательно, обращение бесплатно.
4. Подайте иск в суд. Если решение финуполномоченного вас не устроило, можно идти в суд – как потребитель, по своему месту жительства и без госпошлины до определённой суммы.

Отдельная ситуация – когда страховку вам навязали при покупке тура. Что можно сделать, описано в материале турагентство навязало страховку.